Formulare

Liebe Patienten!

Falls Sie möchten, können Sie den Praxisbesuch vorbereiten. Oftmals fällt es zu Hause etwas leichter, Medikamente und Vorgeschichte aufzuzeichnen. Alle unsere bekannten Formulare sind im PDF-Format erhältlich (ausfüllbar) und können ausgedruckt mitgebracht werden. ACT und CAT (Kontrolltest für Asthma und COPD) werden von der entsprechende Herstellerseite heruntergeladen. Der Tauchtauglichkeits-Bogen wird über die GTÜM verlinkt. Wir weisen vorsorglich darauf hin, dass wir für externe Links keinerlei Haftung übernehmen.

Was brauche ich?

Generell erhält jeder Patient einen allgemeinen Anmeldebogen für Kardiologie oder Pneumologie, dazu ggf. einen speziellen Bogen zur Therapiekontrolle. Die einzelnen Bögen finden Sie weiter unten.

Allgemeine Anmeldebögen

Kontrolltests

Je nach Alter wird der ACT für Kinder oder Erwachsene genutzt. Jugendliche füllen den ACT für Erwachsene aus. CAT und ACT sind geschützte Markenzeichen der Fa. GlaxoSmithKline. Wir empfehlen, die Bögen auszudrucken und ausgefüllt mitzubringen.

Schlafmedizin

Der schlafmedizinische Bogen wird bei jeder Schlafmessung (Polygrafie zur Bestimmung von Schnarchen, Atemaussetzern oder auch zu Kontrolle einer Überdrucktherapie) benötigt. Falls Sie an starker Unruhe der Beine mit Bewegungsdrang leiden bzw. ein Restless Legs-Syndrom diagnostiziert wurde, können Sie auch diesen Bogen ausfüllen.

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ESS- und QoL-Bogen

(Bitte auf „100% Größe“ drucken.)

Restless Legs-Symptomskala

(IRLS-Symptomskala)

Einwilligungs- und Aufklärungsbögen

Praxislogo Brief transparent Deutsche Atemwegsliga

Hyposensibilisierung

Informationen und Einwilligungserklärung (PDF)

NO-Messung

Informationen der Deutschen Atemwegsliga